Category: Modelo epidemiológico

Daniela Pastrana y José Ignacio De Alba | Pie de Página.

Lunes 19 de abril de 2021

CIUDAD DE MÉXICO.- La última vez que tuvimos una conversación a fondo sobre la pandemia de covid-19 en México íbamos bajando de la primera ola. El país sumaba 26 mil fallecimientos y el subsecretario de salud era mencionado en distintos medios como presidenciable. La conferencia de la tarde había llegado a tener más rating que la del presidente. En junio de 2020, nadie en el mundo pensaba que faltaba lo peor.

Ocho meses después, el mundo está en el pico de la tercera ola y suma más de 3 millones de muertes. Países que parecían haber controlado la transmisión enfrentan rebrotes terribles. México rebasó las 212 mil muertes (se estima que pueden ser, al menos, 90 mil más), con una segunda ola mucho más dura que la primera. Las conferencias de salud perdieron los reflectores y algunas veces hemos estado uno o dos reporteros. Y el subsecretario de salud es acusado por un sector de la población de las muertes. Cambió al científico por el político, dicen.

Hugo López-Gatell, el vocero del gobierno mexicano para la pandemia de covid-19 no evade ningún tema. Ni los políticos, ni los técnicos, ni los personales. Antes de iniciar la entrevista nos cuenta que tiene dolores de cabeza y cansancios súbitos, como secuelas de su propio contagio de covid. Aún así, nos dedica dos horas al término de un largo día de trabajo.

Se le nota el cansancio. Alrededor de los ojos se forman unas ojeras verduzcas. Al final de la charla, quedan en la libreta la mitad de las preguntas.

— ¿Cuál es el diagnóstico de la pandemia en estos momentos?

— En el mundo hoy tenemos una enorme diversidad de comportamientos epidémicos. (La pandemia) está prendidísima ahorita mismo en Europa, empezó Europa occidental y ahorita ya en Europa del Este. Si vemos América Latina lo mismo. Y empieza América del Norte, donde hace 12 días cambió la trayectoria de la curva epidémica, más claramente en Canadá, con un desfase de 4 días en Estados Unidos, y que eso preocupa porque es el patrón de propagación de la influenza estacional. Es difícil hacer una previsión exclusivamente con eso, pero es algo que no me gusta.

El escenario no es alentador:

“Una de las características notorias de covid-19 es su variabilidad en el espacio y el tiempo. Entonces, lejos estamos todavía de una epidemia que tenga comportamientos regulares, por ejemplo, ciclos o fases estacionales. Y lejos estamos también de tener indicadores claros que correlacionen características geográficas o demográficas con la propagación. Esto es algo inquietante, en el sentido de que ciertas medidas de mitigación comunitaria de la epidemia, que son poquitas, sobre todo relacionadas con el distanciamiento social y los mecanismos de barrera, como el cubrebocas, no tienen un patrón de predictibilidad que diga: países que hicieron esto lograron evitar la tercera ola. Lo acabamos de ver en Reino Unido, Francia, Alemania, por mencionar unos: si analizamos los datos, no hay una correlación entre las medidas que se han tomado y evitar la segunda o la tercera ola, ni el tamaño ni la duración. Eso quiere decir que hay otros factores que gobiernan la propagación espacio-temporal de la epidemia que a la humanidad todavía no le quedan claro, todavía no hay suficiente evidencia científica”.

Otros factores del comportamiento clínico y la letalidad, tienen que ver con lo que se sabe de la enfermedad, o como dice el subsecretario, con la ”conceptualización de la epidemia”.

“En los primeros dos meses, básicamente era una enfermedad emergente con un comportamiento epidemiológico y clínico semejante a la influenza. Conforme fue transcurriendo el tiempo fue quedando claro que la virulencia era mayor, que la capacidad de propagación era mayor, que la diversidad de síntomas era mayor, que la letalidad de caso, ajustada por las distintas estrategias de muestreo, era mayor. Y justo de 8 meses para acá han aparecido algunas inferencias sobre el comportamiento, por ejemplo, en el espectro de edad. Al principio fue muy claro, sobre todo en Europa occidental, que la letalidad estaba asociada al adulto mayor, mayores de 80 incluso. En México, por las razonas conocidas, la edad se recorría unos 14 años, pero con comorbilidades. Ahora ha sido claro que una persona joven, sin comorbilidades, también se puede complicar”, dice.

“Sigue careciéndose, en el mundo entero, de un protocolo de predicción de quién se va a complicar y quién no. No tenemos indicadores claros. Hemos hecho un esfuerzo de atención primaria de la salud, acercamiento comunitario, brigadas de identificación temprana, no solo de síntomas, sino de vulnerabilidad. Pero a pesar de eso la población en México sigue teniendo una importante resistencia, no la descalifico, pero nos preocupa, esa tendencia a esperarse”.

—Lo que hemos documentado es que mucha gente que quiere atenderse no sabe a dónde ir, porque no tiene acceso a la salud público, o porque los médicos recetan unos coctéles de medicamentos que le generan desconfianza….

—Sí, así es. Y esto es un reto: más allá de los determinantes estructurales de acceso, disponibilidad, etcétera, el retardo en la atención es propiciado por la práctica médica, tanto en el diagnóstico, que es tardío, confuso o incorrecto, francamente, seguido de prescripciones erróneas. Lo decía el doctor (David) Kershenobich y lo decía el doctor (Samuel) Ponce de León, que se ha dedicado al tema de resistencia microbiana por muchos años: es alarmante como con una ligereza se recetan antibióticos. Azitromicina es una de las populares, y eso implica daño a las personas, porque se retarda la oportunidad de una terapéutica apropiada y se puede causar un daño.

Las referencias a Kershenobich, director del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán”, y a Ponce de León, coordinador del Programa de Investigación en Salud de la UNAM son por sus exposiciones en la conferencia de salud, que es previa a la entrevista. López-Gatell aprovecha para hacer una acotación:

“Un paréntesis brevísimo, y les juro que es con absoluto respeto al oficio del periodismo, pero preocupa, como un fenómeno mundial, la velocidad en la que se propagan ideas como si fueran ciencia. En la imaginación de la gente, incluidas las personas profesionales de la salud, se queda la idea de un medicamento porque lo leyeron en un periódico o lo vieron en un canal de televisión. Y la gran mayoría no lee literatura científica o técnica para actualizarse, es dramático, pero es una realidad en un sistema de salud con tantos rezagos como el mexicano”.

“La lección más genérica tiene que ver con lo frágiles que son los sistemas de salud, no solo en el desempeño de las personas, como un elemento de la calidad, sino en cómo reaccionan ante la sociedad”, dice el funcionario.

Hay un tercer problema, clínico, quizá el más grave de todos. López-Gatell lo define como “cosas que son contrarias a la intuición médica”. Lo explica a partir de su propia experiencia de hospitalización en el Centro Banamex:

“En las neumonías convencionales, las bacterianas, incluso algunas neumonitis virales de causa no determinada, los médicos solemos recomendar fisioterapia pulmonar temprana. Entra el paciente y al quinto día viene el de inhaloterapia, el inspirómetro, y ejercicios respiratorios. Pero resulta que el virus SARS-CoV-2 inflama y trombosa, crea microtrombosis del tejido pulmonar en general, pero en particular, de la interfase donde están las células del alvéolo, el espacio aéreo y el bazo sanguíneo, tanto en el lado del endotelio vascular como en el del epitelio respiratorio. Esa interfase sufre inflamación y trombosis, infiltración de linfocitos. Es un fenómeno genérico en cualquier neumonía. Pero algo pasa, que todavía no se conoce y debe estar relacionado con un daño molecular, que hace que esa sección sea muy frágil al daño por la presión del aire. Entonces la fisioterapia temprana destruye los alvéolos. Y un caso ya poblacionalmente característico es: adulto joven, hombre o mujer, que no percibe que tiene daño pulmonar, que es muy tolerante a la hipoxemia, empieza abajar su saturación y llega al hospital campante. Pero además tiene el hábito de respirar profundo, para fortalecer los pulmones, y tra-tra-tra, el virus va destruyendo alvéolos y de repente llega un colapso pulmonar. Eso es algo que no hemos encontrado descrito formalmente en la literatura. Hasta ahorita lo vemos en esta experiencia ya protocolizada del Centro Banamex, pero es una situación verdaderamente dramática”.

La incertidumbre de la tercera ola

—¿Es evitable entrar en la tercera ola?

—No considero que sea evitable a pesar de lo mucho que lo deseo. Y estamos haciendo todos los esfuerzos para que se evite: acelerar la vacunación hasta donde sea posible, mantener el semáforo, seguir asesorando a los gobiernos de los estados. Cuando un estado comienza a irse hacia arriba en las señales más tempranas hablamos con el titular de salud, le mostramos la evidencia, tenemos sesiones de trabajo, ¡hemos recomendado aumentar pruebas! Y hemos llegado a tener casos de estados que de plano no responden y entonces vamos.

— ¿Y hay manera de estimar cuándo ocurrirá?

—Hay indicadores que monitoreamos todos los días. Un tablero de control relativamente sencillo pero muy poderoso, para cada semana. Tomamos un intervalo de 7 semanas le ponemos una pendiente de cómo se comportan los últimos 7 días y medimos la pendiente. Ese es un indicador sensible y temprano a un posible rebrote. El porcentaje de positividad, la famosa R, esos son tres indicadores tempranos. Otros más tardíos son la ocupación hospitalaria y el aumento de la mortalidad. Esos indicadores nos permiten decir, sobre todo en el nivel local, aguas aquí se está prendiendo.

— Y esos indicadores muestran ahorita que…

— Ahorita, Guerrero, Chihuahua son los dos estados que ya tienen pendiente ascendente (para cuando se publica la entrevista ya son 10 estados, incluida la Ciudad de México). Eso no quiere decir que ya se perdió todo. Cuando dijimos Baja California Sur, a la semana de la alerta bajó. Entonces, todavía podría corregirse…

— ¿Y de todo el país?

— Si tomamos el conjunto del país, excepto dos entidades que son estas que cambiaron la tendencia, todas las demás siguen para abajo con una tendencia sostenida, lo cual no es garantía.

— ¿Aún con la vacuna?

— Todavía, sí, porque es una proporción muy pequeña. Llevamos el 8.2 por ciento de población vacunada y se necesita 70 por ciento, al menos. Si metemos ahí la inmunidad que tenemos quienes ya nos infectamos y bajo el supuesto de que es de larga duración y bajo el supuesto de que en todos los casos es de inmunidad protectora, eso nos da esperanza de que la carga de enfermedad ya nos ayudó a disminuir el riesgo de una posible tercera ola.

— Pero no se sabe aún cuanto tiempo dura la inmunidad…

— No, pues… hasta 8 meses. Es lo que se ha publicado… Pero no se sabe.

El error técnico de los países ricos

— El director de la OMS decía hace unos meses que la ciencia está haciendo su trabajo, pero la solidaridad está fallando…

—Estoy totalmente de acuerdo. Es sistemático, en los mecanismos de reparación y respuesta tiene que incluirse un elemento de coordinación internacional, pero pega la pandemia y se olvida. Fue el caso de la Ébola de 2014 en África: los países ricos se atrincheran política y económicamente, acuden a sus propios recursos, pero además tienen la capacidad de controlar los recursos de otros. Con las vacunas está pasando exactamente lo mismo: Son 7 u 8 países los que tienen la capacidad científica de desarrollo e industrial de producción y esas vacunas van a para los países ricos. Pero más allá de lo político, que es bastante obvio el egoísmo, si lo vemos técnicamente es un error garrafal, porque no solamente van a sufrir los países que no vacunen, sino que van a ser el asiento donde se desarrollen las cepas o las variantes genéticas que después reinfecten a los países que si se vacunaron.

De América Latina, la región más desigual del planeta, México es el país que ha conseguido más vacunas. López-Gatell lo atribuye, en primer lugar, a la anticipación y al papel activo que tuvo el país para promover la solidaridad en la comunidad internacional desde la reunión del G20.

Desde entonces, dice, “vimos venir el potencial desarrollo científico de las vacunas”, por lo que se definieron varias acciones: hacer el mapeo científico de las opciones; buscar la oportunidad del desarrollo nacional, científico-tecnológico (“algo que todavía no fructifica, lo cual es entendible con tanto rezago”) y considerar potenciales candidatos vacunales sin prejuicios.

“Hay países que por decisiones geopolíticas y económicas decidieron por sus propias vacunas. Otros, por área de influencia geopolítica. Nosotros deliberadamente, y también fue decisión del presidente López Obrador, adoptamos lo característico de la historia de la política exterior mexicana: somos amigos de todos”.

Así se concretaron acuerdos con China, Estados Unidos, Reino Unido. Incluso, dice el subsecretario, se mantiene una conversación con Cuba para acceder a sus vacunas. El más difícil de conseguir fue el acuerdo con Rusia. Cuenta la historia de buen ánimo:

“No encontrábamos el canal. Una empresa mexicana se puso como posible intermediaria y al final no era sólida la intermediación, hasta que decidimos ir por ellas. En una reunión del gabinete de seguridad el presidente dijo que había hablado con Alberto Fernández. Un día llegó con la novedad: ‘Argentina lo logró, hay que ir a ver por qué. Váyanse a Argentina’. Yo todavía lo pensé: ‘bueno, la siguiente semana, lo preparamos’. Y no, él dijo: ‘hoy’”, dice sonriente.

Pero la negociación tiene una parte técnica que es meramente económica, dice. 

“Arturo Herrera (secretario de Hacienda) la sabe explicar muy bien: es el riesgo de fallo y cómo combinas para tener una cobertura ante ese fallo. Yo no sabría explicarlo, tiene que ver con cálculos actuariales y las aseguradoras y demás, pero lo que estamos comprando no es un número de vacunas, sino una garantía contra el riesgo de quedarnos sin vacunas. Y en los contratos los hemos hecho con cautela de proteger ante la posibilidad de que algo falle y nos quedemos con un hoyo absoluto de cobertura”.

— ¿Tener acceso a la vacuna de un país no provoca celos en un eje político del otro lado del mundo?

— Sospecho que sí, y me restrinjo a decirlo con prudencia. Porque no soy experto en el campo, y porque en todo caso sería mejor que el Canciller lo explicara, pero sí, efectivamente, lo que estamos viendo de que sube el rumor de que la trombosis de Astra o de que la vacuna China nosequé, o lo que vivimos del ataque a Sputnik, sin tener evidencia.

El orden y las catarsis

— ¿Es nuestra impresión o la vacunación ha sido un elemento cohesionador del gabinete?

— Pienso que sí. Desde luego es una experiencia personal, puedo estar sesgado. Yo me he dedicado a este tema desde la pandemia de H1N1 y de los aprendizajes de entonces un elemento clave es la necesidad de tener orden. Y parte de mi personalidad tiene rasgos obsesivo-compulsivos, entonces me pone muy preocupado cuando no hay orden. Cuando empezó la epidemia… durante varias semanas no se habían compenetrado muchas áreas fuera de la Secretaria de Salud de lo que estábamos enfrentando. Nos reuníamos en un hospital militar donde instalamos el comando operativo covid y un sábado que tuvimos sesión con los titulares de las secretarías, yo, sin ser irrespetuoso, por supuesto, pero me salté un poco el límite del énfasis y dije: ‘¡Se trata de cerrar al país, congelarlo!’ Y la reacción fue: ‘¿Cómo? ¡Pero entonces es algo que hay que decirle al presidente!´, cuando yo llevaba dos semanas diciéndolo todos los días a todos, y el que mejor había entendido era el presidente. Él lo tenía clarísimo desde el principio.

Contrasta su experiencia de ahora con la de 2009 (es algo que hace recurrentemente): “El entonces presidente nunca se involucró en entender la complejidad de la epidemia y en cambio trató de tomar decisiones arbitrarias por encima de las cuestiones técnicas y con otros fines, además muy nefastos que tienen que ver con hacer negocios, vendiendo pruebas rápidas, termocámaras y otras cosas. Y aquí tenemos un presidente que desde el inicio se involucró con lo técnico, sin aspiración alguna de ser experto, y así como dice aquí ‘que los médicos digan’, consistentemente ha sido lo que ha ocurrido en el gabinete. Eso permitió un espacio en el que funcionarias y funcionarios se dieron cuenta de que jugaban un papel valiosísimo, cada quién en su especificidad temática».

«El canciller Marcelo Ebrard, por ejemplo, tiene todas las atribuciones y la experiencia de vincularse con todo el mundo para conseguir vacunas. Y esa es una aportación valiosísima que ha hecho en un ámbito que escaparía a la capacidad, obviamente, de la Secretaria de Salud. El Secretario de Turismo, (Miguel) Torruco, estuvo callado cuando no le tocaba jugar un papel preponderante. En el momento en que pasamos a la nueva normalidad, se dio cuenta de que tenía que proponer. En lugar de irse por la libre nos buscó y se dijo dispuesto a trabajar juntos los protocolos sanitarios; su equipo participó en crear los documentos. Y con la SEP no se diga, en su momento con Esteban Moctezuma para el cierre y ahorita con la maestra Delfina Gómez para la apertura. Entonces yo creo que sí se ha unido el gabinete, mucho en la medida que cada quién entiende su papel específico, sin protagonismos«.

— ¿El orden se rompió cuando pasamos al semáforo? Como que nunca se entendió la responsabilidad que cada quién tenía en esa nueva fase….

— Vivimos en un país federal, en términos jurídicos, en un país políticamente diverso, no es el mismo de hace 40 años, con un partido de Estado. Y en un país donde los distintos personajes políticos tienen un nivel distinto de compromiso, pero también de capacidad. Pensemos en los gobernadores, sin señalar a ninguno. Hay quienes tienen una visión de Estado, de cualquier partido, y se trabaja de maravilla. Hay gobiernos cuya discrepancia política es histórica, pero que en un momento como éste se disciplinaron, no al gobierno de México, sino a la situación. Mis respetos. Es súper agradable trabajar con ellos. Y en cambio hay otros que desde el principio parece que su objetivo era aprovechar políticamente la epidemia, aunque se llevaran entre los pies a su propia población.

«Eso ha sido un reto grande. Y ahí hay mucho mito, por cierto, en esta idea de la mano dura y de que el Consejo de Salubridad puede sesionar casi como una junta militar, no es cierto. El fundamento legal no da para eso. No sólo por la descentralización, sino que las propias atribuciones del Consejo son muy limitadas para la respuesta inicial. Nosotros pensamos, y el plural incluye la visión del presidente, que eso no nos iba a llevar a mucho. Entonces, deliberadamente optamos por el modelo del diálogo”.

El semáforo, dice, tiene una lógica epidemiológica.

“En países de territorio amplio, más allá de la configuración política, la epidemia se comporta en parches. Si uno no da la flexibilidad de que aquí se cierra mucho o poco, asfixias a la sociedad o no controlas suficientemente la epidemia. Entonces, sí se requería, desde un punto de vista meramente técnico epidemiológico, esta diversidad de aplicaciones. Y el presidente nos lo dijo explícitamente algunas veces: ‘diálogo, diálogo’. Y cuando le decíamos: ‘Oiga, pero es que algunos gobiernos no están cooperando’. La respuesta fue: ‘dialoguen más, hablen más’. Al final yo creo que fue acertado. Ahora este foro que coordina la secretaria (de Gobernación) Olga Sánchez Cordero ha sido muy útil, ¡hacen hasta catarsis los gobernadores! Y además se aprende, uno aprende mucho de ellos. No ha de ser nada fácil ser gobernador”.

— ¿Y los medios?

— Ay… suspiro. Me entrevistó Ángeles (Cruz, de La Jornada) y me decía que por qué me subo al ring y me pongo los guantes. No considero haber hecho eso, o nunca ha sido mi intención hacer eso. A lo mejor a veces mi forma de hablar lo parece, pero genuinamente estoy preocupado, aunque sé que hasta cierto punto es irremediable, por el comportamiento de ciertos medios que tienen gran influencia. Que conste en actas que declaro y declararé siempre: considero que le han hecho un daño a la sociedad. Y es una irresponsabilidad. Más allá de la zancadilla política y del rumor y lo que sea, no puede ser que cuando estamos en una emergencia como ésta, hasta la información técnica básica la distorsionen sólo para acomodarse al cálculo político, al golpeteo.

— ¿Cree que es por eso?

— Definitivamente en algunos medios creo que es por eso. En algunos casos puede ser cálculo político, algunos ligados a fuerzas políticas no partidarias, muchos ligados a grupos de interés empresarial, a los que la Cuarta Transformación y las diversas disposiciones más allá de salud, les causan inconformidad. Sí creo que mucho es de eso. Otra parte puede ser, no creo, se me haría demasiado bajo, que sólo sea por raiting, subirle al precio de los anuncios.  Quiero pensar, todavía abrigo la esperanza en mi corazón, de que no haya tal nivel de bajeza…

— ¿O incomprensión?

— Algunos medios sí, genuinamente por incomprensión. Y yo trato de separarlos. En esos casos no hablamos de la nota deliberada sino de la nota no bien documentada. Eso me parece respetable, son distintas potencias de periodismo y no veo que haya mala intención. Y por supuesto también para dejarlo claro: ¡bienvenida la crítica! Por eso hemos tenido estos foros de reflexión (se refiere, de nuevo, al de la conferencia previa). No es el único, hemos tenido muchos. Venga de quien venga. Es más, los gobernadores, por eso les digo que se aprende de ellos.

— ¿De quién venga? ¿De los exsecretarios de salud o los científicos de la Universidad de California?

— Diré esto: Es, al menos desafortunado, si no triste, ver un documento así, tan básico, presentado por gente tan profesional…

Esta entrevista continuará mañana…

“El presente artículo es propiedad de Pie de Página“.

Pastrana, D.; De Alba, J. I. (2021). Estamos lejos de que la pandemia tenga un comportamiento estable: López-Gatell. Pie de Página. Recuperado el 19 de abril de 2021 de: https://piedepagina.mx/estamos-lejos-de-que-la-pandemia-tenga-un-comportamiento-estable-lopez-gatell/